사회복지현장실습 신청서

실습생	성 명				생년월일								(사진)
	현주소
	전 화	집:					휴대폰:
	e-mail
	이수과목명	[전공필수] 사회복지개론 ( ) 인간행동과 사회환경 ( ) 사회복지법제 ( ) 사회복지정책론 ( ) 사회복지실천기술론 ( ) 사회복지실천론 ( ) 사회복지조사론 ( ) 사회복지행정론 ( ) 지역사회복지론 ( ) [전공선택] 사회윤리와철학 ( ) 프로그램개발과평가 ( ) 가족복지론 ( ) 노인복지론 ( ) 장애인복지론 ( ) 아동복지론 ( )
실습 기관 현황	실습기관명
	주소
	공문발송방법	□ 우편 □ 팩스 ( 실습기관에 문의한 후 반드시 체크바람)
	기관전화번호					기관팩스번호
	기관 홈페이지	http://www.
	설립년도	년 월 일
	설 립 자
	실습지도자 성 명		연락처					자격증 급수			1급( ) 2급( )	사회복지 실무경력		( )년
	실습지도자 기준(중요)	※실습지도자 기준은 아래의 1번이나 2번중 한가지 조건을 충족해야 됩니다. ①사회복지사 1급 자격증을 교부받은 후 3년 이상 사회복지 실무경험이 있는 자 ②사회복지사 2급 자격증을 교부받은 후 5년 이상 사회복지 실무경험이 있는 자
실습기간		년 월 일 ~ 년 월 일 (120시간)
실습기관 주요사업내용
실습기관 선정이유

위의 내용은 사실과 틀림없으며 사회복지현장실습 유의사항을 충분히 숙지하여 실습기관을

선정하였음에 현장실습을 신청합니다.

2016.    .    .             학습자 성명  :               (인)